第３条　法第16条第一項の損害賠償額の支払の請求は、次の事項を記載した書面をもつて行わなければならない。

1．請求する者の氏名及び住所
2．死亡した者についての請求にあつては、請求する者の死亡した者との続柄
3．加害者及び被害者の氏名及び住所並びに加害行為の行われた日時及び場所
4．当該自動車の道路運送車両法の規定による自動車登録番号若しくは車両番号、地方税法（昭和25年法律第226号）第446条第３項（同法第１条第２項において準用する場合を含む。）に規定する標識の番号又は道路交通に関する条約の規定による登録番号（これらが存しない場合にあつては、車台番号）
5．保険契約者の氏名及び住所
6．請求する金額及びその算出基礎

２　前項の書面には、次の書類を添附しなければならない。
1．診断書又は検案書
2．前項第２号及び第３号の事項を証するに足りる書面
3．前項第６号の算出基礎を証するに足りる書面

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